| Order No. (Số yêu cầu): |
| |
| Applicant (Người yêu cầu): |
| Address (Địa chỉ): |
|
|
| Commodity (Tên hàng): |
| Means of transportation (Tên phương tiện vận tải): |
| Quantity requested for inspection (Số lượng yêu cầu giám định): |
| Condition of the cargo (Tình trạng hàng hóa): |
| Scope of inspection (Hạng mục yêu cầu giám định): |
| Date, time, place of inspection (Ngày, giờ, địa điểm hẹn giám định): |
| Contact person (Tên người liên hệ): |
| Enclosure (B/L, L/C, Contract) (Giấy tờ kèm theo (vận đơn, L/C, hợp đồng)): |
| Quantity of certificates requested (Số bản chứng thư yêu cầu cấp): |
| Vietnamese (Tiếng Việt): set (bản) |
| Foreign language (Ngoại ngữ): set (bản) |
| We confirm our payment directly to your office as soon as getting full set of inspection certificate |
| (Chúng tôi cam kết sẽ thanh toán đầy đủ phí giám định ngay sau khi nhận được chứng thư). |
| Date: |
| (Ngày, tháng, năm) |
| APPLICANT |
| (Người yêu cầu) |